Prihláška na Doškoľovací kurz po pokute

Dátum prihlášky:

Číslo PEK:

Názov a adresa sídla PEK:

IČO:

Štatutárny orgán:

Údaje o fyzickej osobe

Meno a priezvisko:

Dátum narodenia:

Miesto narodenia:

Adresa trvalého pobytu:

Platné osvedčenie s vyznačenou dobou platnosti:

Dátum nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia o udelení pokuty: